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Tema: Síndrome Túnel Tarsiano

  1. #1
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    18 mar, 07
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    Síndrome Túnel Tarsiano

    ¿Existe algún forero que padezca esta patología, que sólo me ocurre al correr una distancia determinada, o alguién versado en la materia?. Gracias por las respuestas anticipadas porque es un tema que me trae de cabeza.

  2. #2
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    Poppi, de mis viejos apuntes y con la posible actualización por parte de los especialistas del foro, dejo lo que tengo sobre el tema:

    Síndrome del Túnel del Tarso

    Esta es la imagen

    El pie humano es sujeto de un gran número de factores de stress. Consecuentemente, cualquier persona podría experimentar en algún momento de su vida algún tipo de trastorno doloroso del pie.

    Las neuropatías por atrapamiento del nervio tibial son relativamente raras. A menudo son groseramente mal diagnosticadas a causa de la baja sospecha del médico tratante.

    El síndrome del túnel del tarso se define como el atrapamiento del nervio tibial posterior en el túnel del tarso, posterior e inferior al maléolo medial.

    La prevalencia de problemas del pie en la población general es del 10%, y en los ancianos esto varía del 53% al 95%. La fascitis plantar proximal es la causa más frecuente de dolor del pie en la práctica clínica, y es dos veces más común entre mujeres que en hombres. La metatarsalgia es probablemente la causa más común de dolor de pie entre mujeres de edad media.

    El síndrome del túnel del tarso es relativamente poco frecuente dentro de las causas de dolor de pie. Se observa principalmente en mujeres de entre 45 y 50 años.

    La división del ciático a nivel del ángulo superior de la fosa poplítea da origen al nervio peroneo común (ciático poplíteo externo) y al tibial. Este último, al pasar a la región posterior de la pierna recibe el nombre de nervio tibial posterior que inerva los músculos de la región posterior de la pierna, gastrocnemio, sóleo, tibial posterior, plantar delgado, poplíteo, flexor común de los dedos y flexor propio del dedo gordo. Antes de llegar al tunel tarsiano, da una rama sensitiva del talón. Al alcanzar el maléolo interno, el nervio tibial posterior se divide en dos ramas, el nervio plantar externo (semejando al nervio cubital) y el nervio plantar interno (semejando al nervio mediano), para dar inervación a los músculos intrínsecos de la planta del pie y a la piel de la cara plantar del pie y de los dedos, tanto en su cara plantar como en su cara dorsal.

    El túnel del tarso está recubierto por el retináculum flexor que se extiende desde el maléolo interno hasta el tubérculo del calcáneo. Da paso a la arteria y vena tibiales posteriores, nervio tibial posterior y a los tendones flexores plantares del pie (flexor largo de los dedos, tibial posterior y flexor largo del primer dedo del pie).

    Entre las causas más frecuentes en el corredor, está el atrapamiento del nervio tibial posterior en el retináculum flexor. Y aquí podemos verlo en imágenes, la diferencia que existe entre la disposición normal del tendón a su paso por el borde interno del pie en la 1ª imagen, con respecto a ésta 2ª, que es la anormal. Visto en los pies por detrás, la zona roja sería la afectada.

    Hay otras causas: Apofisitis del calcáneo. Un músculo flexor largo de los dedos accesorios. Exostosis dentro túnel del tarso. Deformidad en valgo del retropié. Se ha reportado que la tensión del nervio tibial aumenta con la eversión y la dorsiflexión del pie.

    Clínica. Existe por lo general el antecedente de alguna luxación o fractura antigua del tobillo. El paciente relata dolor y parestesias en los dedos y en la planta del pie (a menudo respetando el talón porque las ramas sensitivas de este se originan proximal al túnel), que típicamente empeoran en la noche o cuando el talón se coloca en extremos de dorsiflexión (por la tensión del nervio). En la mayoría de los casos, los síntomas mejoran con el reposo.

    La parálisis de los músculos intrínsecos de la planta del pie, se traduce en imposibilidad para la separación y aproximación de los dedos y su atrofia origina un aumento del puente plantar conocido como pie cavos. Podría provocar dedos en garra en forma secundaria. En algunos casos el paciente notaría la atrofia de estos músculos.

    La percusión del nervio a nivel del maléolo medial produce parestesias que se irradian distalmente (signo de Tinel). La compresión manual por 30 segundos reproduciría los síntomas. La sensibilidad del nervio a través de su paso se denomina fenómeno de Valleix. Es recomendable realizar también el test de discriminación de dos puntos en los lados mediales y laterales de ambos pies. Si la discriminación de dos puntos se encuentra aumentada en uno de los lados del pie, esto indicaría cual rama del nervio plantar se encuentra comprimida.

    Diagnóstico: Los antecedentes y la clínica conformarán la entidad sindromática. Podrían ayudar en el diagnóstico la electromiografía (EMG) y la velocidad de conducción nerviosa (VCN) cuando el operador tiene experiencia con esta patología.

    En la EMG se observan fibrilaciones en el abductor del ortejo mayor o dedo gordo. Se reporta un 81% de síndromes del túnel del tarso con EMG positivos.

    En la VCN se observa latencia motora distal; latencias terminales en el músculo abductor del quinto dedo (nervio plantar lateral) mayores a 7 milisegundos son anormales; latencias terminales del abductor del dedo mayor (inervado por el nervio plantar medial) mayores a 6,2 milisegundos se consideran anormales.

    Eventualmente, la resonancia nuclear magnética se usaría para identificar ganglios o masas extrínsecas y el sitio específico de compresión.

    En un estudio se vio que de 32 pies sometidos a descompresión del túnel del tarso, sólo 2 tenían estudio de electrodiagnóstico y 18 eran positivos para compresión en el túnel del tarso. Sin embargo, tras 31 meses de seguimiento, no se encontró correlación entre la resolución clínica y los resultados de estos estudios. Esto sugiere que es la clínica la que debe predominar al momento de tomar una decisión terapéutica.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

    Síndrome del túnel del tarso tibial distal Es una causa de talalgia por la compresión de las ramas distales del nervio tibial posterior por la fascia profunda a través del borde medial del abductor del dedo gordo. Puede ser exacerbado por la hiperpronación, engrosamiento de la fascia plantar, engrosamiento de la fascia profunda del abductor del dedo gordo. Se produce una sensibilidad aumentada en la región superior al origen de la fascia plantar (tubérculo medial del calcáneo).

    Fascitis plantar: sensibilidad aumentada en el origen de la fascia plantar (tubérculo medial del calcáneo).

    Traumáticas: en tejido graso plantar (los síntomas durarían por sobre 6 meses), fracturas de stress, fracturas agudas, contusión de tejidos blandos, trauma repetitivo, heridas punzantes.

    Atrofia de la grasa plantar: la disposición en el talón tiene una anatomía especializada con pequeñas cámaras de tejido adiposo dividido por septos fibrosos, sin embargo no existen cambios documentados en pacientes con talalgia (dolor en el talón).

    Compresión del nervio plantar lateral: Las ramas motoras inervan al músculo abductor del quinto dedo (y posiblemente el cuadrado plantar y el flexor corto de los dedos) y las ramas sensitivas a las regiones profundas. El nervio corre profundamente a través de la fascia profunda del abductor del dedo mayor y de allí se va lateral y transversalmente hacia superficial hacia el cuadrado (y profundamente con respecto al flexor corto de los dedos) en su camino para inervar el abductor del quinto dedo. El nervio se comprimiría en el borde superior de la fascia del abductor del dedo mayor y en el borde más medial de la fascia plantar. Además, se podría comprimir por el borde medial del cuadrado. El atrapamiento ocurre al cambiar de dirección vertical a horizontal alrededor del aspecto medial plantar del talón. El espolón calcáneo yace justo a plantar del nervio y podría contribuir a su compresión o irritación. Se piensa que los pacientes con pies planos tendrían mayor riesgo de presentar esta compresión.

    Compresión de la rama calcánea: Las ramas nerviosas que inervan la porción medial del talón pasan medialmente (superficial) con respecto al músculo abductor del dedo mayor y usualmente no están involucrados con la compresión del nervio plantar lateral. Algunos autores sugieren que el valgo del retropié predispone a los trotadores a la compresión de esta rama. Latencias terminales del abductor del dedo mayor (el cual es inervado por el nervio plantar medial) mayor a 6,2 milisegundos es anormal.

    Herniación discal

    Neuropatías periféricas: pueden ser agudas (síndrome de Guillain Barre) o crónicas (porfiria aguda intermitente, Charcot Marie Tooth, metabólicas como diabetes y la deficiencia de vitamina B12, intoxicaciones por plomo, alcoholismo, deficiencia de tiamina, carcinomas, amiloidosis y enfermedad de células plasmáticas, entre otros).

    TRATAMIENTO:

    Ortopédico: Soporte del tobillo externo para manejar el pie en una posición correcta. Se usa para evitar que las fuerzas que estrechan al nervio lo sigan haciendo.

    Quirúrgico: La descompresión está indicada para aquellos casos confirmados con lesiones ocupantes de espacio. Se utiliza una incisión curvilínea, »1,5 cm posterior e inferior al maléolo medial. El retináculum flexor se divide, así como cualquier septo subyacente, y las ramas distales se deberían seguir hasta que se introducen en el músculo. Si se encuentra un músculo anormal dentro del túnel y se sospecha que sería la causa de la compresión, se reseca. Hay que hacer notar que la descompresión del túnel del tarso no produce los resultados favorables a largo plazo como los vistos en otros procedimientos descompresivos. En un estudio se observó que sólo 44% de los pacientes obtenía un resultado satisfactorio tras 31 meses de seguimiento, 19% con disminución del dolor y, un 38% se encontraban insatisfechos con los resultados obtenidos.

    Complicaciones: Se podría producir una compresión iatrogénica al realizar una liberación del túnel del tarso con un pie plano concomitante, lo que provocaría una tensión del nervio tibial posterior, explicando así el pobre resultado quirúrgico. Además, se ha reportado que para estos casos la realización de una artrodesis calcáneo cuboides reduciría la tensión del nervio.

    Otras complicaciones que no difieren de la de cualquier otra cirugía comprenden infecciones y retardo en la curación de las heridas operatorias.

    Conclusiones: A pesar de ser una patología poco frecuente, el síndrome del túnel del tarso es una entidad clínica que pasa desapercibida muchas veces por el desconocimiento general que de ésta se tiene. Es muy importante saber derivar a tiempo y realizar un acabado diagnóstico diferencial. Mientras más a tiempo se diagnostique y se traten sus patologías concomitantes, el paciente gozará de mayor bienestar.

  3. #3
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    Pues a mí me lo diagnosticaron tras paso por el traumatólogo, que me indicó el electromiograma, tras el cual el neurólogo confirmó la patología. Lo desesperante es que sólo me ocurra tras carrera continua de varios kilómetros. No se me presenta en las actividades propias de la vida diaria ni practicando otros deportes.
    Me hicieron plantillas personalizadas, pero el problema persiste. Tengo alto arco plantar, con pie valgo varo. Prono desde el inicio unos 13%, que supongo se irá acentúando con el tiempo de carrera transcurrido.
    Agradezco mucho la información suministrada, Garabitas. Me quedaré como estoy, pues la cirugía no parece ser la solución definitiva y conlleva los riesgos propios de una cirugía, aunque de cirugía menor. Lo próximo que intente y creo será lo último, será comprarme unas zapas para pronadores cuando me toque cambiarlas. Gracias.[V]

  4. #4
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    Poppi, yo en tu caso le enseñaría las zapatillas que pretendes comprar al podólogo para que te de su consentimiento, no vaya a ser que te hagas supinador con tanta corrección.

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